INSTITUCIONAL

Entenda como funcionam as regras do plano de saúde coletivo por adesão
Fonte: Assessoria
  - 28/12/17 09:36

Essa matéria foi publicada na nova edição da Revista ANAJUSTRA em Pauta

A ANAJUSTRA, objetivando atender o interesse de seus associados, celebra desde 2002 através do Pró-Saúde, o Programa de Saúde da ANAJUSTRA, contratos de assistência à saúde na modalidade “coletivo por adesão” com diversas operadoras a fim de estabelecer parcerias e buscar as melhores opções de planos de saúde e odontológicos.  

Atualmente, o Programa atende associados de 13 estados e do Distrito Federal. A opção pela regionalização visou atender as peculiaridades locais favorecendo um custo assistencial e ofertando, alternativamente, planos nacionais. Apesar da dimensão do programa, poucos conhecem como funcionam as principais regras dessa classificação. 

Requisitos para adesão 
 

Os planos de saúde coletivos por adesão foram regulamentados pela Resolução Normativa nº 195/2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e se diferenciam das outras modalidades de plano de saúde (individual e coletivo empresarial) pelo fato de serem contratados por um grupo de profissionais que mantém vínculo com alguma entidade ou instituição que represente a sua classe ou setor profissional, conforme versa o artigo 9º: 

Art 9º Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo [1] com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: 


I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; 
II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;
III – associações profissionais legalmente constituídas; 
IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; 
V - caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução; 
VI - entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de novembro de 1985; e 

§1º Poderá ainda aderir ao plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro. 

§2º A adesão do grupo familiar a que se refere o §1º deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano de assistência à saúde. 

§3º Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário. 

§4º Na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 23 caberá tanto à Administradora de Benefícios quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput deste artigo, e a condição de elegibilidade do beneficiário. 

O principal benefício desse tipo de plano é o valor do investimento, pois quanto maior o grupo que adere o plano, menor o valor, já que ele é diluído entre todos os beneficiários. 

A RN nº 195 prevê o ingresso no plano coletivo por adesão sem o cumprimento de carências em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou no aniversário do contrato, desde que o beneficiário tenha se vinculado à associação após o aniversário e a proposta de adesão seja formalizada até 30 dias da data de aniversário do contrato. Fora desses prazos é possível a adesão a qualquer tempo de acordo com as carências contratuais.

A normativa ainda assegura a possibilidade de inclusão do grupo familiar do beneficiário titular e proíbe a seleção de riscos, não sendo permitidas quaisquer outras exigências que não as necessárias para ingresso.


 

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